ST段抬高型心肌梗死的早期救治【ESC2017指南解读】

摘要: 欧洲心脏学会指南重要更新\x0a\x0a全面解读急诊急救内容要点\x0a\x0a急诊医学资讯最新整理作品

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2017ESC关于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)已经出炉,全文涉及院前、院内急诊、住院治疗及出院后的长期治疗,内容较多。院前、急诊、ICU等相关医护人员比较关心的是STEMI的早期诊治。为此,笔者将该指南原文进行了梳理,现将相关内容分享给大家。本文中出现划线部分为断句,便于理解。注意,本文及急诊医学资讯系列文章中,字样“不推荐常规……”并非完全不推荐,而是指不推荐不加选择的进行……,但不排除部分特定患者人群可以进行……


一.定义

临床中,急性心肌梗死(AMI)的定义应当使用在出现符合心肌缺血表现的心肌损伤(定义为心脏肌钙蛋白至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限))与坏死的证据时。为了便于快速处理,通常情况下将出现持续胸闷或其他提示有心肌缺血依据的症状及至少两个连续导联出现ST段抬高算为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。相比之下,没有ST段抬高的患者通常算作非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),对其处理请参见原文(Eur Heart J 2016;37(3):267–315)。有些患者心电图表现为Q波(Q波心肌梗死),但有些则没有Q波(非Q波心肌梗死)。


除了上述分类外,基于病理、临床及预后差异,心肌梗死尚存在其他多种分类方法(详见Eur Heart J 2012;33(20):2551–2567,将于2018年更新)。大多数STEMI为I型心肌梗死(存在冠脉血栓的证据),有些STEMI则归为其他类心肌梗死。心肌梗死时,就算是STEMI,但是有时候血管造影就是提示无阻塞性冠状动脉疾病,这种类型被叫做冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA),该部分内容不在本主题讨论范围之内,详情请查阅ESC2017指南原文(第9章)。


二.流行病学

全球范围内,缺血性心脏病是引起死亡最常见的单一原因,并且其发病率正在增加。欧洲的情况是,过去三十年缺血性心脏病的死亡率整体呈现下降趋势。当前,欧洲每年180万人因缺血性心脏病死亡,占所有死亡构成的20%,当然国与国之间存在一定的差异性。据统计,欧洲每10万人中就有43-144人发生STEMI(美国2008年这一数字为50)。整体来说,STEMI的发生率在降低,而NSTEMI在上升。一直以来,STEMI在年轻人更多(相较于老年人),男性比女性更多见。


STEMI死亡受诸多因素影响,譬如年龄、Killip分级、延迟治疗时间、院前急救STEMI救治网络、既往心肌梗死病史、糖尿病、肾衰、冠状动脉病变数量、左室射血分数(LVEF)。近来研究则发现,STEMI在获得更好的再灌注治疗、直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI),抗血栓治疗及二级预防等综合处理后其急性期与远期死亡率得到下降。尽管如此,STEMI死亡率仍然不低。欧洲心脏学会(ESC)相关国家院内STEMI病死率占4-12%,一年病死率为10%。


尽管女性在缺血性心脏病的发病中平均晚于男性7-10年,心肌梗死仍然是女性死亡的主要原因。60岁以下时,急性冠脉综合征(ACS)在男性的发病是女性的3-4倍。然而当年轻超过75岁时,ACS的主要人群为女性。女性相对更多的表现为非典型症状(多达30%),发病较男性更晚。因此,女性患者出现心肌缺血的症状时尤其应该警惕。此外,女性PCI后继发出血的风险更高。女性心肌梗死预后是否更差这个问题一直以来都存在争议,有些研究提示更差的结局与女性年龄更大、合并症更多有关。还有研究发现相较于男性,女性接受干预措施的力度较男性更小,接受再灌注治疗的比例更少。然而,事实上,男女应该接受同等的处理。


三.急诊处理

1.初步诊断

STEMI的管理(包括诊断与治疗)在从首次医疗接触(PMC)后就应开始,既可以是在院前,也可以是在送达医院时,如急诊科。所谓的PMC即指能够获取并分析ECG、实施早期干预(如除颤)的医生、急救员、护士、或其他受训的EMS人员初步进行评估的时间点。为了实现对这类患者的最大化管理疗效,推荐实施区域性再灌注策略。


STEMI的诊断通常基于心肌缺血的症状(如持续胸痛)与体征(如12导联ECG改变)表现。既往冠心病史及疼痛放射至颈、下颌或左臂,是其重要的线索。有些患者表现为不典型症状,如气促、恶心/呕吐、疲劳、心悸、晕厥等。服用硝酸甘油(三硝酸甘油酯)后胸痛减轻具有误导性,不推荐作为诊断策略。应用在硝酸甘油后症状缓解时,需另外进行12导联ECG检查。使用硝酸甘油后升高的ST段变成完全正常且症状完全缓解则提示冠脉痉挛,伴或不伴心肌梗死。此时,推荐进行早期冠脉造影(24h内)。如果再次出现ST段抬高或胸痛,应立即行冠脉造影检查。


所有可疑STEMI的患者都应尽快上ECG监测,以发现致命性心律失常,必要时立即给予除颤。当怀疑STEMI时,必须获得12导联ECG并在FMC时尽快分析结果,以帮助早期STEMI诊断与分拣。


临床上怀疑心肌缺血且ST段抬高时,应尽快给予再灌注治疗。如果ECG结果模棱两可或其结果不支持心肌梗死,应重复ECG检查,必要时与之前的ECG结果进行比对。如果院前ECG在现场没有办法进行分析,则推荐无线网络(智能手机)传输指导。


ECG诊断标准基于心脏电流变化(毫伏mV)。标准ECG走速10mm/mV。因而0.1mV相当于纵轴上的1mm方格。在出现以下情况时考虑为ST段抬高并提示持续冠状动脉急性阻塞(从J点测量):至少两个连续导联ST段抬高≥2.5mm(<40岁男性)/2mm(≥40岁男性)/1.5mm(女性V2-V3导联)和/或其他导联ST段抬高≥1mm(前提是无左室肥厚或左束支传导阻滞)。下壁心肌梗死者推荐行右胸导联(V3R,V4R),看是否也有ST段抬高,以发现是否合并右室梗死。同样地,V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血,尤其是T波末端正向时(等同于ST段抬高),V7-V9导联ST段抬高≥0.5mm应考虑作为发现后壁心肌梗死的方法。ECG上出现Q波不应改变再灌注策略或决定。


ECG诊断有时候比较困难,但也是需要立即处理和分拣的。下面介绍几种:


束支传导阻滞:左束支传导阻滞(LBBB)时,心电图诊断AMI是比较困难的,但如果ST段异常比较明显那也是可行的。目前有一些较为复杂的流程可帮助诊断(N Engl J Med 1996;334(8):481–487; J Am Coll Cardiol 2005;46(1):29–38)。临床怀疑持续心肌缺血和LBBB时,其处理方式应与STEMI相似,不论此前是否已知LBBB。需要提醒的是,新发LBBB并不能预测心肌梗死本身。


心肌梗死伴右束支传导阻滞(RBBB)者预后较差。具有胸痛表现和RBBB时可能很难发现透壁性心肌缺血。因此,RBBB时存在持续心肌缺血症状者,应考虑直接PCI策略(紧急冠脉造影,必要时PCI)。


心室起搏:起搏心律可干扰对ST段改变的判断分析,可能也需要紧急血管造影进行确诊并给予治疗。对于不依赖心室起搏的患者可考虑起搏器程控(不耽误有创评估),以方便评估自身心律的ECG改变。


非诊断性ECG:一些急性冠脉阻塞的患者起初ECG并不表现为ST段抬高,因为有时候仅出现于症状发作后的超早期阶段,对此可查看超急性期T波,它的出现可早于ST段抬高)。很重要的是重复ECG检查或动态监测ST段变化。此外,有些如冠状动脉回旋支阻塞及左主干病变者,其冠脉阻塞且持续存在心肌梗死但不表现为ST段抬高,这类患者可能不接受再灌注治疗,导致心肌大片梗死和不良结局。12导联加做V7-V9导联可有助于发现上述部分患者病变。对于任意患者,可疑持续心肌缺血便是直接PCI策略的指征,即使是那些未诊断为ST段抬高的患者。


孤立后壁心肌梗死:心脏下壁和基底部常对应于冠脉左回旋支,此处AMI时主要表现为V1-V3孤立性ST段压低≥0.5mm,应视为STEMI进行处理。也推荐使用其他导联如V7-V9 ST段抬高≥0.5mm(男性,40岁,≥1.0mm)以发现下壁及基底部心肌梗死。


左主干冠脉阻塞:六个或更多导联出现ST段压低≥1.0mm,同时aVR和/或V1导联ST段抬高,尤其是表现为血流动力学不稳定时,提示多根血管缺血或左主干冠脉阻塞。急性期常规抽血化验血清心肌梗死标志物,但不应延迟再灌注策略或治疗。如果对AMI的可能性不太确定,急诊行辅助检查可有助于提供及时的再灌注治疗。初步诊断中关于心超的推荐意见请参考ESC2017指南第6.6.2节。如果心超不能到位或者仍然不确定,则需进行直接PCI策略,包括如果患者在非PCI中心治疗则迅速将其转至PCI中心。


急诊情况下,STEMI患者没有必要进行常规CT检查,仅在特定患者,比如怀疑急性主动脉夹层或肺栓塞时。但如果更像STEMI时则不推荐做CT检查。一些非-AMI情况可表现为STEMI的症状和心电图表现。此时有必要行急诊冠脉造影检查,相关内容请参考ESC2017指南第9章。


2.疼痛、气促、焦虑的处理


缓解疼痛至关重要,这不只是出于安慰原因,更重要的是疼痛与交感神经激活有关,后者可造成血管收缩,增加心脏做功。静脉(i.v.)给予阿片类药物(如吗啡)是最常用的阵痛药物。不过,吗啡与口服抗血小板药物(如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷)的吸收慢、起效延迟及减弱其药理作用有关,对于部分患者来说可能会造成其早期治疗的失败。


缺氧且SaO2<90%时是氧疗的指征。有证据显示高氧对于单纯心肌梗死患者不利,可能是因为增加心肌损伤。因此,如果SaO2≥90%,则不推荐进行常规氧疗。


焦虑是出于对疼痛及心肌梗死情况的自然反应,使患者保持镇定尤为重要。焦虑的患者可考虑给予镇静药物,通常为苯二氮卓类。


3.心脏骤停


发送STEMI后很多患者在早期就发生死亡,原因就是室颤(VF)。由于这种心律失常出现的时间较早,因而大多数通常发在院外。因此,对于照护可疑心肌梗死患者的医护及急救人员要能快速获取除颤设备,受训过心脏生命支持,而且在FMC阶段要能够立即完成ECG监测。


胸痛提示有心肌梗死的患者应在public awareness programmes的管理下与EMS取得联系,并等待EMS将其转运至医院接受治疗。心脏骤停患者,ECG提示ST段抬高,则直接PCI是其治疗策略。


由于冠脉阻塞的发生率比较高,心脏骤停后分析ECG的难度比较大,心脏骤停后幸存者(包括ROSC后无反应者)如高度怀疑持续冠脉阻塞(例如心脏骤停前出现胸痛,既往确诊的冠心病史,ECG异常发现或不确定性结果),应在2h内考虑紧急血管造影。对于没有ST段抬高的患者,急诊室或心脏重症监护室内需进行快速评估,以排查非冠脉原因(脑血管事件、呼衰、非心源性休克、肺栓塞、中毒),并进行急诊心超检查。做紧急冠脉造影(必要时PCI)的决定需考虑不良神经预后的相关危险因素。神经功能不大可能恢复的院前不利因素应强烈考虑作为不接受有创冠脉评估策略的决策当中,例如非目击的心脏骤停,院前急救团队到达时间晚且没有基本生命支持的时间超过10min,首次心电图分析即表现为不可电击复律心律,超过20min 的高级生命支持而无ROSC。


送至重症监护室的院外心脏骤停ROSC后昏迷者死亡风险很高,神经功能差是那些幸存者较为常见的表现,对此需实施目标体温管理(32-36℃,至少24h)。然而,同吗啡一样,低体温与口服抗血小板药物(如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷)的吸收慢、起效延迟及减弱其药理作用有关。此外,低体温环境下氯吡格雷肝脏内代谢转化减慢。降温不应延迟直接PCI,可在导管室中同步进行。此外还应密切监测患者低体温时的抗凝作用。


预防院外心脏骤停及改进对外心脏骤停的治疗对于降低冠心病相关的死亡率来说至关重要。相关话题可查阅欧洲复苏委员会2015年发布的复苏指南(Resuscitation 2015;95:1–80)。

四.院前相关问题

1.延迟

包括患者延迟,EMS延迟,系统延迟。治疗延迟是STEMI患者医疗质量管理中最容易监视的指标,应该在每一个系统中进行记录并定期评价,以确保简单的医疗质量管理指标达标并持续维持。如果不能实现计划的目标时间,应采取干预措施以进行改进。相关质控指标参见下图:

为了减少患者延迟,推荐增加公众识别对AMI常见症状的意识,告知如何呼救急救服务。院内与EMS的目标是减少FMC至STEMI诊断的延迟(≤10min),STEMI诊断时间即指在分析ECG为ST段抬高(或等同情况)的那个时间,同时也是指导合适治疗的起点。系统延迟则更易于调整,同时也是患者预后的预测指标。


当院前EMS下定STEMI诊断后,立即启动导管室准备不仅能减少治疗延迟,还能降低患者死亡率。当院前EMS诊断STEMI并准备走直接PCI策略时,可直接绕过急诊室而将患者直接送至导管室,这样做的好处是可节省20min时间。患者如首先被送至非PCI中心,再灌注治疗则推荐从入门(救护车送至非PCI中心)到出门(送达PCI中心)的时间≤30min。


2.EMS

所有救护车需配备ECG监护仪,除颤仪,至少有一人受训过高级生命支持。整个院前救治的质量取决于受培训的救护员。所有院前急救人员(ambulance personnel)需要能识别AMI症状,给氧(符合指征),缓解疼痛,提供基本生命支持。救护员应能熟练操作ECG,此外需要自己能分析ECG或者能通过智能手机向医院发送ECG以便于医院CCU或其他部门有经验的医生做出STEMI诊断。经过训练的急救员(paramedics)可安全有效地为患者给予溶栓药。院前溶栓治疗适用于预计从STEMI诊断到PCI再灌注时间超过120min者。推荐持续训练急救员(paramedics)接管这些功能。


3.STEMI的网络化管理

STEMI的优化治疗需基于不同级别技术力量的医院网络,由救护服务机构对接医院之间的连接。医院网络的目的是提供优化治疗并缩短治疗延迟,从而提高患者临床预后。在組间该网络过程中,心脏病学专家需主动与相关科室人员进行合作,尤其是急诊医生。这样的网络具有如下特征:


  • 明确定义地理区域职责

  • 共享书面方案,基于危险分层,由受训过的医生、护士或急救员经充分配备的救护车或直升机进行转运

  • 院前将STEMI分拣至合适单位,绕开非PCI、不具备24/7(即一天24小时,一周7天)服务能力的医院

  • 到达合适医院时,将患者迅速送至导管室,绕开急诊科

  • 患者首先送至非PCI医院并等待送直接或补救性PCI期间,必须送至可进行充分监护和医护照护的区域。

  • 急救人员如尚未作出STEMI的诊断,且急救车送达的是非PCI医院,则需等待诊断,STEMI一经确诊,应转送至PCI医院。


为了最大化积累医生经验,直接PCI中心应能为所有STEMI患者提供24/7服务。其他模式(虽然不大理想)还包括同一区域内直接PCI中心或多个直接PCI中心实施每周或每日轮流。不具备24/7服务能力的直接PCI医院应允许其对出于其他目的而住院的STEMI患者实施直接PCI。但是这些医院不应实施局限于白天或within-hours的直接PCI,因为EMS对其情况可能不大清楚,送这些医院可能会影响STEMI诊断至再灌注时间,继而影响具有24/7服务能力的直接PCI中心的介入质量。因此,EMS应将STEMI患者送至24/7服务能力的医院,必要时需绕开非PCI医院(如果转运时间在直接PCI推荐的时间窗范围之内,见下图)。


因某些原因,有些区域不可能在可允许延迟的时间范围内将STEMI患者转运至直接PCI中心,因而需制定在STEMI诊断时即快速给予溶栓的系统,然后立即转送至直接PCI中心。这样的网络系统增加了接受再灌注治疗患者的比例,并且将治疗延迟缩至最短。应定期对医疗质量、时间延迟、患者结局进行分析比较,以促进不断质量改进。


全科医师的作用

在有些国家,全科医师在AMI患者的早期救护中起着重要作用,通常情况下也是病人首先联系的医生。如果全科医师迅速响应,其作用非同小可。因为全科医师对其病情掌握得透彻,并且可以做心电图,而且能够自己分析。他们的首要任务是在作出STEMI诊断后联系EMS。此外,全科医师可以提供阿片类药物和抗血栓药物(包括溶栓药),并且必要时可以实施除颤。然而,大多数情况下病人首先咨询全科医师而不是直接拨打EMS会增加院前延迟。因此,一般情况下,公众宣教时应告知当其出现心梗症状时首先应联系EMS。


五.再灌注治疗

1.再灌注策略的选择

STEMI患者出现症状的12h内优先选择直接PCI,条件是PCI团队可快速实施手术,如STEMI确诊后120min。一个有经验的团队不只是包括心脏介入专家,还包括其支撑团队。PCI手术实施经验充足者患者死亡率相对更低,而且速度更快。RCT研究证明当延迟治疗相同时,直接PCI在降低死亡率、再梗或中风方面优于溶栓治疗。但有些情况下,直接PCI不是立即使用的选择,可先快速上溶栓。关于究竟需要多长时间的PCI相关的延迟治疗才能减弱PCI相较于溶栓的优势方面,目前存在争议。因为还没有专门的研究谈这个问题。所以在依据当前有些事后分析的研究结果时需要谨慎,不同研究计算PCI相关的时间延迟在减弱其优势的时间不同,譬如有研究是60min,还有是110min、120min。注册资料研究说院内患者这一数据是114min,非PCI中心是120min。记住,所有的这些数据比较陈旧,而且他们那些患者接受溶栓治疗但并不接受常规早期血管造影。STREAM研究将不具备立即PCI的早期STEMI患者随机分为立即溶栓组合转至直接PCI组,结果PCI组平均延迟时间为78min,两组患者临床结局差异并无统计学意义。该研究则意识到目前尚缺乏设定相较于溶栓治疗的限制使用PCI时间的研究数据。但为了简便,将相较于溶栓而使用PCI相关的延迟从STEMI诊断至PCI介导的再灌注(如导丝通过阻塞的动脉)的时间进行替代。这一时限设为120min。基于从STEMI诊断至给予溶栓治疗的时限最大为10min,上述120min的绝对时间对等于110-120min的PCI相关的延迟时间,这就出在较早研究的时间范围之内。


如果再灌注策略选择的是溶栓,其目标是在STEMI确诊后的10min内注射溶栓药物。该时间的选择是基于STREAM试验(N Engl J Med 2013;368(15):1379–1387)中从随机化到给药的时间,其内为9min。以往ESC关于STEMI的指南中,这一时间是30min,但这是从FMC为时间起点,与STEMI诊断的时间相悖。STEMI的诊断应该从FMC开始的10min之内完成。


为了缩短时间,如有可能,应在院前就开始实施溶栓治疗。在给予溶栓药后应尽快将患者转送至PCI医院。溶栓治疗失败(如溶栓药治疗60-90min后ST段恢复<50%)或出现血流动力学/心电不稳定、缺血加重、持续胸痛时应进行补救性PCI。溶栓成功后可进行常规早期PCI策略(最好在溶栓后2-24h)。


患者症状持续>12h,出现以下情况时也应进行直接PCI:

  • ECG提示持续缺血

  • 持续疼痛或疼痛复发,存在动态ECG改变

  • 持续疼痛或疼痛复发,具有心衰、休克或恶性心律失常的症状与体征


然而,对于出现症状12h后就诊且无临床和/或心电图持续缺血依据的患者,实施PCI是否有益尚无共识。先出现症状,但12-48h后无持续症状表现的患者中,直接PCI治疗与保守治疗相比可促进心肌保护并改善4年存活率。已经无症状表现的患者,在首次症状超过48h后无必要行常规PCI再通阻塞的血管。这类患者的处理应等同于所有慢性阻塞的患者。只有在再次出现症状或出现受阻塞动脉支配的心肌存在缺血的客观依据时考虑血管再通


2.直接PCI与辅助治疗


2.1. PCI技术要领:本节介绍PCI手术入路、支架、血栓抽吸、多血管冠脉重建、主动脉球囊反搏(IABP)等,技术性较强,本文不做翻译。详情请查看指南原文。


2.2. 围术期药物治疗

血小板抑制:接受直接PCI治疗的患者需予以双联抗血小板治疗:联合阿司匹林与P2Y12抑制剂,并给予肠外抗凝治疗。阿司匹林可口服(包括嚼服)或i.v.,以确保完全抑制血栓烷A2-依赖性血小板活化。普通阿司匹林口服剂量为150-300mg,静脉剂量对应为75-150mg。关于P2Y12抑制剂使用时机问题目前证据有限。首选药物为普拉格雷(负荷剂量60mg,10mg QD po维持)或替格瑞洛(负荷剂量180mg po,90mg BID po维持)。相比于氯吡格雷,上述药物起效更快、药效更强。普拉格雷禁忌用于既往中风/短暂性缺血发作,通常不推荐用于年龄≥75岁或低体重患者(<60kg)。万一在这类病人中使用,推荐剂量减为5mg。替格瑞洛在起始治疗时可造成暂时性呼吸困难,与患者肺部解剖与功能异常无关。两种药物均不能用于既往出血性中风,正在口服抗凝药及中至重度肝病患者。


当以上两种药物都没有或禁忌时,可使用氯吡格雷600mg替代。该药物尚未在直接PCI的大型结局研究中与安慰剂对比研究过,但研究却发现第一周使用高剂量(600mg负荷+150mg维持)比一般剂量(30/75mg)在减少复发上更优。记住:所有使用P2Y12抑制剂时均有出血或严重贫血的高危风险。


坎格瑞洛也是一个强有力的i.v.可逆性P2Y12抑制剂,其起效和失效都很快。meta分析发现它能降低围术期缺血并发症的风险,但增加出血风险。它可以用于在PCI时先前没有使用过口服P2Y12受体抑制剂或不能经口服吸收的患者。


直接PCI前,与导管室内常规使用相比,院前常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂并不能增加获益,并增加出血风险。没有证据推荐直接PCI常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。冠状动脉内应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂不优于i.v.应用。


抗凝:直接PCI可用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐卢定。OASIS6试验提示磺达肝癸钠存在潜在危害,故不做推荐。普通肝素尚无安慰剂对照试验,但经验是有很多。剂量应遵循PCI标准推荐(如起始给予70-100U/kg)。现在没有很具有说服力的资料推荐使用活化凝血时间指导普通肝素的剂量及其监测。如果使用,则不应延迟阻塞血管的再通。有研究发现静脉用依诺肝素比普通肝素更好,因而可以考虑用于STEMI。此外,还有不少研究支持比伐卢定的使用,2017ESC指南也予以支持,尤其是在高危出血风险者。对于肝素诱导的血小板减少患者,则推荐使用比伐卢定。


常规PCI术后抗凝无必要,除非有其他适用指征,如存在房颤、机械瓣、左室血栓或长期卧床者需要预防VTE。


抗血小板及抗凝药物联合治疗药物剂量汇总:


减少梗死面积和微血管血栓的治疗:冠脉后处理、远程缺血预处理、早期i.v.美托洛尔、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、药物靶向线粒体完整性治疗、一氧化氮通路、腺甘、葡萄糖调节、低温治疗等等在基础研究及小规模临床试验中被发现有一定疗效,但尚未发现明显影响临床预后。


3.溶栓治疗

1.益处及适应证

溶栓治疗是不能及时进行直接PCI的重要再灌注策略。具有高危风险的患者其获益最大,包括老年、症状<2h。溶栓治疗推荐用于症状发生后12h内、当直接PCI不能在STEMI诊断后120min内进行者,并且没有禁忌症。患者症状出现后达到的时间越晚,就越要考虑转运至行直接PCI,因为随着离出现症状的时间越晚,溶栓的效果和临床获益更小。在出现溶栓治疗禁忌症时,很重要的是权衡溶栓的利弊(药效vs致命性并发症),并考虑备选方案,如延迟直接PCI。


纤溶药及抗血栓药物治疗剂量汇总:


2.院前溶栓

meta分析表明,与院内溶栓相比,院前溶栓降低17%的早期病死率,尤其是在出现症状后的2h之内给药时。当前证据支持院前启动溶栓治疗,尤其是需要进行再灌注治疗时。如果受训过的医生或急救员现场有能力分析ECG,或者将其通过智能手机传给医院进行分析诊断,则推荐院前就启动溶栓治疗。目标是在STEMI诊断的10min之内开始溶栓治疗。


3.溶栓药物治疗后血管造影与PCI

早期溶栓治疗后,推荐将患者转运至PCI中心。如果溶栓失败,或者出现再堵或再次梗死,再发ST段抬高,应立即血管造影和补救性PCI。在这种情况下,无必要重复给予溶栓药。即使溶栓治疗很成功(给药后60-90min内ST段抬高恢复>50%,出现典型的再灌注心律失常,胸痛消失),如果没有禁忌症,同样推荐行常规早期血管造影。RCT研究表明,相比于等待并观察的策略,溶栓药治疗后早期常规血管造影+PCI(必要时)可降低再梗死和再次缺血的发生率。


问题是,成功溶栓后与PCI之间的理想间隔时间是多少?不同研究结果差别很大,少至1.3h,多达17h。2017ESC指南对此则推荐的时间窗为2-24h。


4.不同溶栓药之间的比较

优先选择纤维蛋白特异性药物。TNK-tPA推注在降低30天死亡率上等效于快速给予tPA,但在预防非颅内出血及减少输血上,前者由于后者,而且院前更方便使用。


5. 辅助抗血小板及抗凝治疗

早期研究表明阿司匹林与溶栓药的益处存在累加效应。阿司匹林首剂应嚼服或i.v.,此后75-100mg QD po。加用氯吡格雷可降低溶栓患者心血管风险及整体病死率。普拉格雷与替格瑞洛尚未见相关研究。没有证据表明糖蛋白IIb/IIa抑制剂能改善溶栓患者的心肌灌注或患者预后,还可能增加出血。


肠外抗凝应在血管再通后(如果实施)给予,应至少用48h或住院期间,至多8天。尽管存在增加大出血风险,从净效应来说低剂量依诺肝素仍然较普通肝素更好。有研究表明磺达肝癸钠也较普通肝素或安慰剂更好,尤其是链激酶治疗者。尚无证据支持直接凝血酶抑制剂可作为溶栓辅助用药的证据。i.v.替奈普酶;阿司匹林、氯吡格雷口服;依诺肝素i.v.,然后皮下注射;直到PCI治疗,是研究最为广泛的药物介入治疗策略。


6.溶栓风险

溶栓治疗与少数但较为明显的中风有关,主要是由于颅内出血所致,治疗后第一天危险明显增加。年龄、低体重、女性、既往颅内血管疾病、入院时高血压是颅内出血的预测因子。新近研究中,颅内出血发生率占0.9-1.0%。STREMA试验中,>75岁老年人给予替奈普酶剂量减半后颅内出血明显降低。研究提示严重非颅内出血的发生率在4-13%。链激酶则与低血压有关,严重过敏反应罕见。应避免重复给予链激酶,因抗体可破坏其活性,并存在过敏反应的风险。


7.溶栓禁忌症

短期成功复苏并不禁忌使用溶栓治疗。对于难治性心脏骤停,溶栓治疗没有效果,增加出血风险,因此不予推荐。溶栓的绝对和相对禁忌症见下表:

4.冠脉搭桥(略,详情参照原文)


六.继发心衰的治疗

STEMI继发心衰者需连续监测心律、血压、尿量。通过查体、心超、甚至有创血流动力学监测等手段对发生心衰的机制进行早期评估并及时处理。


肺充血且SaO2<90%或PaO2<60mmHg时需给予氧疗及SaO2监测以纠正缺氧,目标是维持SaO2达95%,需定期进行血气分析。早期的药物治疗包括,i.v.袢利尿剂(呋塞米20-40mg i.v.,根据临床好转情况及尿量必要时反复推注),如果血压允许给予i.v.硝酸酯类,避免低血压或血压骤降。在没有低血压、低血容量或肾功能不全的情况下推荐早期使用beta-阻滞剂、ACEI/ARBs及MRA。病因治疗是基础。当明显的冠心病存在时予冠脉血运重建。心律紊乱、瓣膜功能不全,高血压等应尽快纠正。高血压的治疗应立即给予口服ACEI/ARB及i.v.硝酸酯类。严重病例可给予输注硝普钠。持续心肌缺血应予早期冠脉血运重建。房性及室性节律异常,瓣膜功能不全或机械并发症应予相应治疗。


伴有症状的严重患者出现肺充血时还需要i.v.吗啡以缓解呼吸困难与焦虑,但不推荐常规使用,因其可引起恶心与通气不足。无创正压通气或高流量鼻导管氧疗对于肺水肿的治疗有效,在呼吸窘迫(RR>25次/分,SaO2<90%)时可考虑尽快使用。气管插管机械通气适用于不能实现有效氧合,或过度呼吸做功或因呼吸疲劳引起的高碳酸血症。对利尿剂无反应,尤其是低钠血症者,可尝试使用超滤以降低液体负荷。


心衰且血压足够(SBP>90mmHg),但心输出量严重不足导致重要器官灌注不足而对标准治疗无反应时,可考虑使用多巴酚丁胺或左西孟旦治疗。但是心源性休克中左西孟旦的临床证据有限。关于心衰的进一步处理,可参见ESC急慢性心衰2016年指南(Eur Heart J 2016;37(27):2129–2200)。


低血压的处理:低血压但灌注正常,无充血或容量过负荷证据时,排除并发症如机械性或严重的二尖瓣关闭不全后可给予温和的容量负荷,并监测CVP。心动过缓或快速性心律失常者应予纠正。右室心梗者应避免容量过负荷,因其可恶化血流动力学状态。如果持续存在低血压,可考虑正性肌力药物治疗,首选多巴酚丁胺。


心源性休克的处理:心源性休克定义为在充分充盈状态下出现的持续性低血压并伴有低灌注体征。发病率占ATEMI者的6-10%,并且是首要死亡原因之一,院内病死率≥50%。如果需要i.v.硝酸酯类和/或机械支持以维持SBP>90mmHg时同样需要考虑存在休克。STEMI患者出现心源性休克,且PCI介导的再灌注治疗预计>120min时,应考虑立即溶栓治疗并转运至PCI中心。到达PCI中心时,需紧急血管造影,不管ST段抬高是否恢复,也不管从开始溶栓治疗算起的时间间隔。这种情况通常伴有广泛的左室损伤,但也可能出现在右室梗死患者。心源性休克特征及其管理并不一定要有创血流动力学监测,但心室与瓣膜功能需要经胸心超进行紧急评估,并排除机械并发症。


心源性休克处理的第一步是寻找发病机制,纠正可逆病因,如低血容量、药物诱导的低血压,或心律失常。治疗潜在的特殊病因,比如机械并发症或心包填塞。


治疗包括立即再灌注,尽可能使用直接PCI。如果为多血管病变则确保完全血运重建。此外,具有发展成休克的高危风险患者可能受益于在血流动力学不稳定之前早期转运至三级医疗中心。抗血栓治疗与任意其他STEMI患者治疗相同。右室梗死相关的低心排心源性休克的特殊处理请查看ESC官方网站。


推荐动脉穿刺进行有创监测。可考虑置入肺动脉导管以精细调整充盈压、评估心输出量,或者应用于不明原因的休克。低血容量应首先予以排除,并给予液体负荷进行纠正。药物治疗的目的是通过增加心输出量和血压以改善器官灌注。当灌注已充分时推荐进行利尿。通常还需静脉正性肌力药物或血管加压药以维持SBP>90mmHg,并增加心输出量和重要器官灌注。低心排为主要表现者予多巴酚丁胺治疗,而在心源性休克和严重低血压时去甲肾上腺素较多巴胺更加安全和有效。左西孟旦可作为替代药物,尤其是长期beta阻滞剂药物治疗,因其正性肌力作用不受beta肾上腺素能刺激。不推荐使用磷酸二酯酶III抑制剂。


IABP并不改善STEMI合并心源性休克且无机械并发症患者的预后,也不明显抑制大片前壁心梗者的梗死面积。因此不常规推荐IABP,但可考虑用于部分患者的血流动力学支持,例如严重的瓣膜功能不全或室间隔缺损者。机械性左室辅助设备(LVADs),包括短期机械性循环支持设备(如轴流泵式心脏辅助装置及A-V ECMO)已用于对标准治疗(包括正性肌力药物、液体、IABP)无反应的患者,但其临床应用证据有限。因此,短期机械循环支持暂作为补救措施,以稳定患者并维持器官灌注(氧合),并作为心脏功能恢复、心脏移植、或左室辅助设备替代治疗的桥接。


关于STEMI的其他并发症,诸如心肌功能不全、心律失常、传导障碍、机械并发症(游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂、心包炎)的处理详见ESC官方网站(完)


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